常見肝占位的影像鑒別

「體檢發現肝占位」是肝膽胰外科zui常見的入院主訴之一，常見的肝占位有肝膿腫、肝囊腫、肝血管瘤、肝癌及肝轉移癌。肝占位涉及良惡性腫瘤，其鑒別診斷及其重要，而影像學是外科醫師術前明確診斷zui常用的方法，本文著重介紹 CT 及 MRI。

正式開始之前普及幾個基本的實用知識點：

水在 MRI T1 像為黑色，在 T2 像為白色，故長 T1 信號一般表現為更黑、長 T2 信號表現為更亮；

正常肝組織 T2 像比 T1 像更黑；

增強 CT 及 MRI（一般在 T1 像增強）時包括平掃、動脈期、門靜脈及延遲四個時期。

言歸正傳，切入主題：

肝膿腫

肝膿腫典型臨床表現為肝區疼痛和叩擊痛，肝臟腫大，全身寒戰、高熱。

CT 表現見圖 1。

圖 1 a：CT 平掃肝右葉類橢圓形低密度影，外圍和中央為更低密度影；b：增強 CT 膿腫壁環形強化，外圍及中央無強化

MRI 表現見圖 2。

圖 2 ab：平掃長 T1 及 T2 信號，外圍為稍長 T1 和長 T2；c：增強時膿腫壁環形強化，不規則，其內無強化區為液化壞死

肝囊腫

肝囊腫臨床表現取決于囊腫大小、部位、生長速度，小囊腫無癥狀，大囊腫可有右上腹脹痛。

CT 表現見圖 3。

圖 3 a：CT 平掃肝內多發大小不等、邊緣清晰銳利的圓形或者橢圓形低密度影；b：增強 CT 無強化

MRI 表現見圖 4。

圖 4 ab：平掃肝右葉邊緣清晰銳利的圓形長 T1 信號及 T2 信號

肝血管瘤

肝血管瘤多無癥狀，瘤體大壓迫鄰近臟器可出現肝區痛、食欲減退、甚至破裂出現。

CT 表現見圖 5。

圖 5 a：CT 平掃肝右葉包膜下類橢圓形低密度影，邊緣欠清；b：增強 CT 動脈期占位邊緣明顯強化；c：肝實質期占位全部被造影劑填充，密度略高于周圍肝實質

MRI 表現見圖 6。

圖 6 ab：平掃肝左葉邊緣清晰銳利的圓形長 T1 及 T2 信號；c：增強動脈期占位邊緣明顯強化；d：增強延遲期占位仍被造影劑填充，密度高于周圍肝實質

肝癌

肝癌早期多無特異臨床表現，體檢發現常見，出現肝區疼痛、腹脹、乏力、消瘦、黃疸、腹水、消化道出血時多為晚期。

CT 表現見圖 7。

圖 7 a：CT 平掃肝右葉稍低密度影，邊緣不清；b：增強 CT 動脈期占位內異常增粗的肝動脈、病灶明顯強化；c：門靜脈期病灶明顯強化、強化程度低于動脈期，門靜脈右干及分支、左干近端呈充盈缺損，考慮門靜脈癌栓所致

MRI 表現見圖 8。

圖 8 a：平掃 T1 像肝右葉稍低信號影；b：平掃 T2 像占位成稍高信號，內見更高信號小結節；cd：增強動脈期及門靜脈期占位周邊輕度強化，隨即減退 eT2 像見門靜脈右干及分支明顯增粗，為軟組織信號缺損，考慮門靜脈癌栓所致

肝轉移癌

肝轉移癌一般無特殊表現，晚期可以出現黃疸、腹水及惡病質。占位數目一般較多，早期癥狀主要是原發腫瘤所致。

CT 表現見圖 9。

圖 9a CT 平掃彌撒分布形態相近、大小相近的低密度影 b 增強 CT 占位密度低于正常肝組織

MRI 表現見圖 10。

圖 10 a 平掃 T1 像彌散分布形態相近、大小相近的占位影 b 平掃 T2 像占位成稍高信號

作者：浙江大學醫學院附屬*醫院肝膽胰外科賈俊君，感謝授權。